Ulubione
  1. Strona główna
  2. ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH. Ujęcie w świetle ekonomii kosztów transakcyjnych

ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH. Ujęcie w świetle ekonomii kosztów transakcyjnych

33,00 zł
29,70 zł
/ szt.
Oszczędzasz 10 % ( 3,30 zł).
Autor: Monika Raulinajtys-Grzybek
Kod produktu: 978-83-8030-455-0
33,00 zł
29,70 zł
/ szt.
Oszczędzasz 10 % ( 3,30 zł).
Dodaj do ulubionych
Łatwy zwrot towaru w ciągu 14 dni od zakupu bez podania przyczyny
ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH. Ujęcie w świetle ekonomii kosztów transakcyjnych
ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH. Ujęcie w świetle ekonomii kosztów transakcyjnych

[[[separator]]]

Specyfika usług zdrowotnych, będących przykładem usług powszechnych, wiąże się z występowaniem wielu cech (takich jak asymetria informacji, negatywna selekcja, selekcja ryzyka czy pokusa nadużycia), które prowadzą do niesprawności mechanizmu rynkowego i występowania efektów zewnętrznych czy monopolizacji [Nojszewska, 2011].

Cechy te są uniwersalne dla ochrony zdrowia właściwie we wszystkich systemach społeczno-ekonomicznych. Charakterystyka rynku usług zdrowotnych, przy jednoczesnym ich niezwykłym znaczeniu społecznym, nakłada konieczność aktywności państwa przy regulacji organizacji tego systemu.

Jeden z podstawowych obszarów, w których możliwa jest interwencja państwa, to zarządzanie cenami usług zdrowotnych, czyli podejmowanie działań w zakresie ustalania cen i ich aktualizacji. W praktyce proces ten polega na określeniu procedury ustalania cen i powołania instytucji odpowiedzialnej. Cena usługi zdrowotnej jest w takich warunkach ustalana odgórnie i obowiązuje we wszystkich transakcjach między płatnikiem publicznym a świadczeniodawcami, czyli wykonawcami usług.

Analiza doświadczeń międzynarodowych wskazuje, że w warunkach regulowanej wyceny ceny świadczeń są najczęściej kształtowane na podstawie informacji o kosztach ich realizacji, czyli poprzez zastosowanie metody „koszt plus". Dotychczasowe badania wykazały, że właściwą podstawą do ustalenia cen takich usług są informacje generowane w rachunku kosztów opartym na kalkulacji kosztów metodą doliczeniową, realizowaną przy podejściu bottom-up micro-costing, zgodnie z którym koszt każdego świadczenia jest ustalany na podstawie jego rzeczywistego przebiegu [West i in., 1996; Negrini i in., 2004; Wordsworth i in., 2005; Orliński, 2011; Kludacz, 2013].

Takie podejście stosowane jest co najmniej na etapie kalkulacji kosztów obiektów finalnych, czyli procesu ustalania kosztów poszczególnych usług zdrowotnych. W rezultacie wyliczany jest rzeczywisty koszt konkretnej ścieżki leczenia pacjenta (który co do zasady będzie różny w każdym przypadku, w zależności od przebiegu procesu diagnozowania i leczenia). Na etapie ustalania kosztów obiektów pośrednich dla uproszczenia bywa stosowana metoda top-down, polegająca na podziale kosztów przy zastosowaniu wybranego klucza podziałowego. Przykładowo, koszt określonej usługi laboratoryjnej w takim podejściu określany jest jako średni koszt ustalony przez podział kosztów laboratorium na wszystkie zrealizowane usługi [Raulinajtys-Grzybek, 2014].

Przedstawione powyżej tradycyjne podejście pomija problem związany z kosztami organizacji procesu wyceny, traktując je jako czynnik egzogeniczny. Rozszerzenie analizy o podejście instytucjonalne wiąże się z identyfikacją, z czego wynikają koszty transakcyjne procesu wyceny oraz jakie czynniki mają na nie wpływ. Każda wycena, która nie odbywa się w warunkach wolnorynkowych, wymaga powołania odpowiednich instytucji i, co się z tym wiąże, skutkuje różnym poziomem kosztów transakcyjnych - na przykład wynikających z liczby podmiotów zaangażowanych w wycenę oraz stopnia szczegółowości gromadzonych danych kosztowych, a także stopnia uregulowania rachunku kosztów, z którego czerpane są informacje do wyceny. W literaturze spotyka się próby powiązania wysokości kosztów transakcyjnych z rozwiązaniami instytucjonalnymi, choć ograniczają się one najczęściej do szczególnej sytuacji w opiece zdrowotnej, wiążąc temat kosztów transakcyjnych ściśle z opieką koordynowaną [np. Place i in., 1998; Mays i in., 2001; Wyke i in., 2003].

Zarządzanie ceną usług zdrowotnych w ujęciu regulowanym obejmuje również stworzenie otoczenia i powołanie interesariuszy zaangażowanych w ustalenie ceny. W związku z tym koszty ponoszone na te czynności powinny być traktowane jako koszty transakcyjne i nie mogą być pomijane w procesie decyzyjnym dotyczącym organizacji wyceny. Zgodnie z założeniami ekonomii klasycznej, cena powinna kształtować się w punkcie równowagi między krzywą popytu i podaży w warunkach pełnej informacji i racjonalności uczestników rynku. Scharakteryzowanie otoczenia i przebiegu transakcji wyceny pozwoli na identyfikację kosztów transakcyjnych występujących w procesie ustalania ceny usług zdrowotnych. Wiedza na temat poziomu kosztów transakcyjnych stanowi dalej punkt wyjścia do wskazania najistotniejszych czynników kształtujących te koszty i zarządzania nimi. Efektywny proces ustalenia ceny powinien prowadzić do poprawnych rezultatów, przy jednoczesnej minimalizacji kosztów ich osiągnięcia.

Teza główna prowadzonych badań empirycznych, których wyniki przedstawiono w dalszej części, brzmi: Sposób organizacji procesu wyceny usług zdrowotnych wpływa na poziom kosztów transakcyjnych z nim związanych. Podstawowymi pytaniami badawczymi, na podstawie których zaprojektowano badanie, były:

§ Jakie czynniki wpływają na poziom kosztów transakcyjnych?

§ Z czego wynikają koszty transakcyjne występujące w procesie wyceny?

§ Czym charakteryzują się systemy wyceny usług zdrowotnych występujące w różnych krajach?

§ W jaki sposób poziom kosztów transakcyjnych procesu wyceny jest skorelowany z poprawnością samej wyceny?

§ Jak wyglądają poszczególne etapy transakcji wyceny oraz jakie zasoby są w ich trakcie angażowane?

§ W jaki sposób cechy transakcji wpływają na poprawność procesu wyceny świadczeń zdrowotnych?

W rozdziale pierwszym dokonano charakterystyki ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem cech, które powodują występowanie zawodności rynku w tym obszarze, a także uzasadniają interwencje państwa. Przedstawiono również możliwe formy interwencji, w tym uregulowanie systemu wyceny usług. Zaprezentowane argumenty wskazu[1]ją celowość przeniesienia procesu zarządzania ceną powszechnych usług zdrowotnych na poziom centralny i ich regulacji.

W rozdziale drugim przedstawiono wycenę usług zdrowotnych w ujęciu instytucjonalnym. W tym celu zdefiniowano pojęcie kosztów transakcyjnych, dokonano ich klasyfikacji i scharakteryzowano koszty transakcyjne występujące w ramach różnych transakcji w ochronie zdrowia - w tym również w ramach transakcji wyceny.

Rozdział trzeci stanowi wprowadzenie do empirycznej części pracy. Dokonano w nim szczegółowej prezentacji zarządzania cenami usług zdrowotnych w kontekście całego procesu refundacji, czyli organizacji sposobu przepływu środków finansowych od płatnika do świadczeniodawców. Organizacja sposobu ustalania cen jest wynikiem tego, w jaki sposób funkcjonuje mechanizm refundacji oraz jakie są podstawowe obiekty będące przedmiotem transakcji między płatnikiem a świadczeniodawcami.

W rozdziale czwartym scharakteryzowano, jak zarządza się cenami usług zdrowotnych w siedemnastu wybranych krajach. Dokonano szczegółowej charakterystyki tego procesu i uwypuklono różnice występujące między analizowanymi krajami. W kolejnym rozdziale (piątym) uzupełniono wnioski o wymiar kosztów transakcyjnych. Dokonano porównania kosztów transakcyjnych występujących w transakcji ustalania i aktualizowania cen usług zdrowotnych w poszczególnych krajach, a także połączono wnioski w zakresie poziomu kosztów transakcyjnych z wnioskami na temat poprawności systemu ustalania cen - czyli otrzymywanych rezultatów tego procesu.

W rozdziale szóstym podjęto próbę operacjonalizacji kosztów transakcyjnych związanych z transakcją wyceny. Zastosowano w tym celu metodę studium przypadku i posłużono się przykładem wyceny wybranych usług szpitalnych w Polsce. Koszty transakcyjne przedstawiono z perspektywy mikroekonomicznej, uwzględniając koszty ponoszone zarówno przez wykonawcę usługi (szpital), jak i przez organ wyceniający. Badanie dotyczące identyfikacji kosztów transakcyjnych ma charakter jakościowy i składa się z dwóch podstawowych etapów:

§ pierwszy etap to scharakteryzowanie kosztów transakcyjnych występujących w procesie zarządzania cenami usług zdrowotnych w siedemnastu analizowanych krajach, w których realizowana jest wycena na podstawie informacji kosztowych;

§ drugi etap to egzemplifikacja kosztów transakcyjnych w jednym z krajów na pod[1]stawie wywiadu z przedstawicielami szpitala dostarczającego danych do wyceny, eksperymentu polegającego na przygotowaniu wybranych danych kosztowych dla potrzeb ustalenia ceny oraz na podstawie dokumentacji dotyczącej organizacji pracy podmiotu odpowiedzialnego za wycenę.

Pierwszy etap badania obejmował analizę dostępnej dokumentacji dotyczącej wyceny świadczeń opieki zdrowotnej. W wypadku sześciu krajów (Australii, Austrii, Anglii, Niemczech, Szwecji i Stanów Zjednoczonych) analiza obejmowała zarówno źródła pierwotne, jak i wtórne. W pozostałych przypadkach zastosowane zostały wyłącznie wtórne źródła danych. Ze względu na fakt, że wykorzystane raporty krajowe zostały przygotowane w ramach projektów badawczych prowadzonych przez uznane instytucje międzynarodowe (projekt HealthBasket kierowany był przez European Health Management Association, natomiast EuroDRG - przez European Observatory on Health Systems and Policies), poziom wiarygodności źródeł wtórnych wydaje się wystarczający na potrzeby niniejszej analizy.

Powiązanie informacji o czynnikach wpływających na poziom kosztów transakcyjnych  czynnikami, od których zależą dokładność i precyzja wyceny opartej na metodzie „koszt plus" (czyli najlepsze dopasowanie struktury cen do poziomu kosztów świadczeń), wymagało przeprowadzenia uzupełniającego badania, którego celem było uszeregowanie wskazanych w badaniu czynników pod względem ich istotności. W tym celu wykorzystano metodę badania ankietowego. Badanie przeprowadzono w 2015 roku, ponieważ był to moment faktycznej formalizacji procesu zarządzania cenami na szczeblu centralnym i przekazania odpowiedzialności za niego Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Ankietę przesłano do 300 podmiotów leczniczych działających w Polsce. Zwrotnie uzyskano 79 odpowiedzi, co oznacza wskaźnik odpowiedzi na poziomie 26%. Wskaźnik ten jest porównywalny ze wskaźnikiem osiągniętym przez Coles i Hesterly [1998] w badaniach nad kosztami transakcyjnymi w opiece zdrowotnej i znacznie przekracza wskaźniki odpowiedzi w badaniach prowadzonych w innych branżach [np. Lyons, 1994]. Ankieta zawierała dwanaście wskazanych czynników wpływających na proces kształtowania cen wraz z wyjaśnieniem, co oznacza konkretny czynnik. Respondenci zostali poproszeni o ocenę każdego czynnika w skali 1-7 względem pozostałych czynników w taki sposób, by ocenę 7 przyznano tym czynnikom, które wydają się najbardziej istotne na tle pozo[1]stałych czynników. Analogicznie, ocena 1 została przyznana tym czynnikom, które na tle pozostałych wydawały się najmniej istotne.

Uzupełnieniem pierwszego etapu badań jest etap drugi, którego celem jest operacjonalizacja kosztów transakcyjnych związanych z procesem wyceny. W tym celu przeprowadzono badanie kolejnych etapów procesu wyceny, do których należą:

§ gromadzenie informacji kosztowych i niefinansowych przez świadczeniodawcę zgodnie z wytycznymi przedstawionymi przez organ wyceniający;

§ weryfikacja, przetwarzanie i obróbka informacji otrzymanych od różnych świadczeniodawców w celu otrzymania ceny świadczeń - działania realizowane przez organ wyceniający.

Badanie przeprowadzono w Polsce, gdzie wycena jest prowadzona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Badanie etapu gromadzenia zostało przeprowadzone przy wykorzystaniu metody wywiadu i eksperymentu naukowego. Autorka samodzielnie dokonała procesu gromadzenia informacji w siedzibie jednego ze świadczeniodawców w odniesieniu do wybranej usługi zdrowotnej, dokonując pomiaru czasu każdej z realizowanych czynności i identyfikując czynniki wewnętrzne (na poziomie świadczeniodawcy) oraz zewnętrzne (z otoczenia instytucjonalnego), które miały wpływ na realizację procesu gromadzenia danych. Eksperyment naukowy uzupełniono wywiadem z personelem, będącym odpowiedzialnym za realizację tych zadań, w celu potwierdzenia, na ile wyniki otrzymane w drodze eksperymentu są wiarygodne. Badanie przeprowadzono w 2018 roku.

Badanie etapu przetwarzania danych kosztowych oraz ustalania ceny usług zdrowotnych zostało przeprowadzone na podstawie oficjalnych dokumentów opublikowanych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na stronie internetowej, i obejmowało metodykę procesu oraz materiały informacyjne. Analizę uzupełniono o dostępne dokumenty finansowe w celu określenia kosztów tego procesu.

[[[separator]]]

 

WPROWADZENIE

 

ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH ODPOWIEDZIĄ NA ZAWODNOŚCI RYNKU W OCHRONIE ZDROWIA

1.1. Znaczenie ochrony zdrowia

1.2. Ochrona zdrowia jako dobro publiczne

1.3. Zawodności rynku w ochronie zdrowia

1.4. Interwencje państwa w ochronę zdrowia

1.5. Zarządzanie cenami usług zdrowotnych

 

INSTYTUCJONALNE UJĘCIE WYCENY USŁUG ZDROWOTNYCH

2.1. Rozwój pojęcia kosztów transakcyjnych

2.2. Rodzaje kosztów transakcyjnych

2.3. Koszty transakcyjne w ochronie zdrowia

2.4. Wycena świadczeń opieki zdrowotnej w ujęciu instytucjonalnym

 

MIEJSCE WYCENY W PROCESIE REFUNDACJI ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

3.1. Refundacja świadczeń opieki zdrowotnej

3.2. Podstawowe obiekty wyceny

 

REGULACJA WYCENY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH - DOŚWIADCZENIA MIĘDZYNARODOWE

4.1. Struktura podmiotowa procesu wyceny

4.2. Kalkulacja kosztów świadczeń zdrowotnych na potrzeby wyceny

4.3. Metodyka określania cen

 

IDENTYFIKACJA KOSZTÓW TRANSAKCYJNYCH W PROCESIE WYCENY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

5.1. Cechy transakcji wyceny świadczeń a poziom kosztów transakcyjnych

5.2. Cechy wpływające na koszty transakcyjne procesu wyceny - porównanie krajów

5.3. Znaczenie cech transakcji wyceny dla jej poprawności

5.4. Optymalizacja kosztów transakcyjnych procesu wyceny - wnioski empiryczne

 

ZARZĄDZANIE CENAMI WYBRANYCH USŁUG SZPITALNYCH W POLSCE A KOSZTY TRANSAKCYJNE - STUDIUM PRZYPADKU

6.1. Otoczenie instytucjonalne

6.2. Zawieranie kontraktów z dostawcami danych

6.3. Gromadzenie danych przez świadczeniodawcę

6.4. Weryfikacja zgromadzonych danych i ustalenie ceny

 

ZAKOŃCZENIE

 

Załącznik

Spis tabel

Spis rysunków

Bibliografia

Opis

Wydanie: I
Rok wydania: 2021
Wydawnictwo: Oficyna Wydawnicza
Liczba stron: 144
Oprawa: miękka
Format: B5

Wstęp

Specyfika usług zdrowotnych, będących przykładem usług powszechnych, wiąże się z występowaniem wielu cech (takich jak asymetria informacji, negatywna selekcja, selekcja ryzyka czy pokusa nadużycia), które prowadzą do niesprawności mechanizmu rynkowego i występowania efektów zewnętrznych czy monopolizacji [Nojszewska, 2011].

Cechy te są uniwersalne dla ochrony zdrowia właściwie we wszystkich systemach społeczno-ekonomicznych. Charakterystyka rynku usług zdrowotnych, przy jednoczesnym ich niezwykłym znaczeniu społecznym, nakłada konieczność aktywności państwa przy regulacji organizacji tego systemu.

Jeden z podstawowych obszarów, w których możliwa jest interwencja państwa, to zarządzanie cenami usług zdrowotnych, czyli podejmowanie działań w zakresie ustalania cen i ich aktualizacji. W praktyce proces ten polega na określeniu procedury ustalania cen i powołania instytucji odpowiedzialnej. Cena usługi zdrowotnej jest w takich warunkach ustalana odgórnie i obowiązuje we wszystkich transakcjach między płatnikiem publicznym a świadczeniodawcami, czyli wykonawcami usług.

Analiza doświadczeń międzynarodowych wskazuje, że w warunkach regulowanej wyceny ceny świadczeń są najczęściej kształtowane na podstawie informacji o kosztach ich realizacji, czyli poprzez zastosowanie metody „koszt plus". Dotychczasowe badania wykazały, że właściwą podstawą do ustalenia cen takich usług są informacje generowane w rachunku kosztów opartym na kalkulacji kosztów metodą doliczeniową, realizowaną przy podejściu bottom-up micro-costing, zgodnie z którym koszt każdego świadczenia jest ustalany na podstawie jego rzeczywistego przebiegu [West i in., 1996; Negrini i in., 2004; Wordsworth i in., 2005; Orliński, 2011; Kludacz, 2013].

Takie podejście stosowane jest co najmniej na etapie kalkulacji kosztów obiektów finalnych, czyli procesu ustalania kosztów poszczególnych usług zdrowotnych. W rezultacie wyliczany jest rzeczywisty koszt konkretnej ścieżki leczenia pacjenta (który co do zasady będzie różny w każdym przypadku, w zależności od przebiegu procesu diagnozowania i leczenia). Na etapie ustalania kosztów obiektów pośrednich dla uproszczenia bywa stosowana metoda top-down, polegająca na podziale kosztów przy zastosowaniu wybranego klucza podziałowego. Przykładowo, koszt określonej usługi laboratoryjnej w takim podejściu określany jest jako średni koszt ustalony przez podział kosztów laboratorium na wszystkie zrealizowane usługi [Raulinajtys-Grzybek, 2014].

Przedstawione powyżej tradycyjne podejście pomija problem związany z kosztami organizacji procesu wyceny, traktując je jako czynnik egzogeniczny. Rozszerzenie analizy o podejście instytucjonalne wiąże się z identyfikacją, z czego wynikają koszty transakcyjne procesu wyceny oraz jakie czynniki mają na nie wpływ. Każda wycena, która nie odbywa się w warunkach wolnorynkowych, wymaga powołania odpowiednich instytucji i, co się z tym wiąże, skutkuje różnym poziomem kosztów transakcyjnych - na przykład wynikających z liczby podmiotów zaangażowanych w wycenę oraz stopnia szczegółowości gromadzonych danych kosztowych, a także stopnia uregulowania rachunku kosztów, z którego czerpane są informacje do wyceny. W literaturze spotyka się próby powiązania wysokości kosztów transakcyjnych z rozwiązaniami instytucjonalnymi, choć ograniczają się one najczęściej do szczególnej sytuacji w opiece zdrowotnej, wiążąc temat kosztów transakcyjnych ściśle z opieką koordynowaną [np. Place i in., 1998; Mays i in., 2001; Wyke i in., 2003].

Zarządzanie ceną usług zdrowotnych w ujęciu regulowanym obejmuje również stworzenie otoczenia i powołanie interesariuszy zaangażowanych w ustalenie ceny. W związku z tym koszty ponoszone na te czynności powinny być traktowane jako koszty transakcyjne i nie mogą być pomijane w procesie decyzyjnym dotyczącym organizacji wyceny. Zgodnie z założeniami ekonomii klasycznej, cena powinna kształtować się w punkcie równowagi między krzywą popytu i podaży w warunkach pełnej informacji i racjonalności uczestników rynku. Scharakteryzowanie otoczenia i przebiegu transakcji wyceny pozwoli na identyfikację kosztów transakcyjnych występujących w procesie ustalania ceny usług zdrowotnych. Wiedza na temat poziomu kosztów transakcyjnych stanowi dalej punkt wyjścia do wskazania najistotniejszych czynników kształtujących te koszty i zarządzania nimi. Efektywny proces ustalenia ceny powinien prowadzić do poprawnych rezultatów, przy jednoczesnej minimalizacji kosztów ich osiągnięcia.

Teza główna prowadzonych badań empirycznych, których wyniki przedstawiono w dalszej części, brzmi: Sposób organizacji procesu wyceny usług zdrowotnych wpływa na poziom kosztów transakcyjnych z nim związanych. Podstawowymi pytaniami badawczymi, na podstawie których zaprojektowano badanie, były:

§ Jakie czynniki wpływają na poziom kosztów transakcyjnych?

§ Z czego wynikają koszty transakcyjne występujące w procesie wyceny?

§ Czym charakteryzują się systemy wyceny usług zdrowotnych występujące w różnych krajach?

§ W jaki sposób poziom kosztów transakcyjnych procesu wyceny jest skorelowany z poprawnością samej wyceny?

§ Jak wyglądają poszczególne etapy transakcji wyceny oraz jakie zasoby są w ich trakcie angażowane?

§ W jaki sposób cechy transakcji wpływają na poprawność procesu wyceny świadczeń zdrowotnych?

W rozdziale pierwszym dokonano charakterystyki ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem cech, które powodują występowanie zawodności rynku w tym obszarze, a także uzasadniają interwencje państwa. Przedstawiono również możliwe formy interwencji, w tym uregulowanie systemu wyceny usług. Zaprezentowane argumenty wskazu[1]ją celowość przeniesienia procesu zarządzania ceną powszechnych usług zdrowotnych na poziom centralny i ich regulacji.

W rozdziale drugim przedstawiono wycenę usług zdrowotnych w ujęciu instytucjonalnym. W tym celu zdefiniowano pojęcie kosztów transakcyjnych, dokonano ich klasyfikacji i scharakteryzowano koszty transakcyjne występujące w ramach różnych transakcji w ochronie zdrowia - w tym również w ramach transakcji wyceny.

Rozdział trzeci stanowi wprowadzenie do empirycznej części pracy. Dokonano w nim szczegółowej prezentacji zarządzania cenami usług zdrowotnych w kontekście całego procesu refundacji, czyli organizacji sposobu przepływu środków finansowych od płatnika do świadczeniodawców. Organizacja sposobu ustalania cen jest wynikiem tego, w jaki sposób funkcjonuje mechanizm refundacji oraz jakie są podstawowe obiekty będące przedmiotem transakcji między płatnikiem a świadczeniodawcami.

W rozdziale czwartym scharakteryzowano, jak zarządza się cenami usług zdrowotnych w siedemnastu wybranych krajach. Dokonano szczegółowej charakterystyki tego procesu i uwypuklono różnice występujące między analizowanymi krajami. W kolejnym rozdziale (piątym) uzupełniono wnioski o wymiar kosztów transakcyjnych. Dokonano porównania kosztów transakcyjnych występujących w transakcji ustalania i aktualizowania cen usług zdrowotnych w poszczególnych krajach, a także połączono wnioski w zakresie poziomu kosztów transakcyjnych z wnioskami na temat poprawności systemu ustalania cen - czyli otrzymywanych rezultatów tego procesu.

W rozdziale szóstym podjęto próbę operacjonalizacji kosztów transakcyjnych związanych z transakcją wyceny. Zastosowano w tym celu metodę studium przypadku i posłużono się przykładem wyceny wybranych usług szpitalnych w Polsce. Koszty transakcyjne przedstawiono z perspektywy mikroekonomicznej, uwzględniając koszty ponoszone zarówno przez wykonawcę usługi (szpital), jak i przez organ wyceniający. Badanie dotyczące identyfikacji kosztów transakcyjnych ma charakter jakościowy i składa się z dwóch podstawowych etapów:

§ pierwszy etap to scharakteryzowanie kosztów transakcyjnych występujących w procesie zarządzania cenami usług zdrowotnych w siedemnastu analizowanych krajach, w których realizowana jest wycena na podstawie informacji kosztowych;

§ drugi etap to egzemplifikacja kosztów transakcyjnych w jednym z krajów na pod[1]stawie wywiadu z przedstawicielami szpitala dostarczającego danych do wyceny, eksperymentu polegającego na przygotowaniu wybranych danych kosztowych dla potrzeb ustalenia ceny oraz na podstawie dokumentacji dotyczącej organizacji pracy podmiotu odpowiedzialnego za wycenę.

Pierwszy etap badania obejmował analizę dostępnej dokumentacji dotyczącej wyceny świadczeń opieki zdrowotnej. W wypadku sześciu krajów (Australii, Austrii, Anglii, Niemczech, Szwecji i Stanów Zjednoczonych) analiza obejmowała zarówno źródła pierwotne, jak i wtórne. W pozostałych przypadkach zastosowane zostały wyłącznie wtórne źródła danych. Ze względu na fakt, że wykorzystane raporty krajowe zostały przygotowane w ramach projektów badawczych prowadzonych przez uznane instytucje międzynarodowe (projekt HealthBasket kierowany był przez European Health Management Association, natomiast EuroDRG - przez European Observatory on Health Systems and Policies), poziom wiarygodności źródeł wtórnych wydaje się wystarczający na potrzeby niniejszej analizy.

Powiązanie informacji o czynnikach wpływających na poziom kosztów transakcyjnych  czynnikami, od których zależą dokładność i precyzja wyceny opartej na metodzie „koszt plus" (czyli najlepsze dopasowanie struktury cen do poziomu kosztów świadczeń), wymagało przeprowadzenia uzupełniającego badania, którego celem było uszeregowanie wskazanych w badaniu czynników pod względem ich istotności. W tym celu wykorzystano metodę badania ankietowego. Badanie przeprowadzono w 2015 roku, ponieważ był to moment faktycznej formalizacji procesu zarządzania cenami na szczeblu centralnym i przekazania odpowiedzialności za niego Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Ankietę przesłano do 300 podmiotów leczniczych działających w Polsce. Zwrotnie uzyskano 79 odpowiedzi, co oznacza wskaźnik odpowiedzi na poziomie 26%. Wskaźnik ten jest porównywalny ze wskaźnikiem osiągniętym przez Coles i Hesterly [1998] w badaniach nad kosztami transakcyjnymi w opiece zdrowotnej i znacznie przekracza wskaźniki odpowiedzi w badaniach prowadzonych w innych branżach [np. Lyons, 1994]. Ankieta zawierała dwanaście wskazanych czynników wpływających na proces kształtowania cen wraz z wyjaśnieniem, co oznacza konkretny czynnik. Respondenci zostali poproszeni o ocenę każdego czynnika w skali 1-7 względem pozostałych czynników w taki sposób, by ocenę 7 przyznano tym czynnikom, które wydają się najbardziej istotne na tle pozo[1]stałych czynników. Analogicznie, ocena 1 została przyznana tym czynnikom, które na tle pozostałych wydawały się najmniej istotne.

Uzupełnieniem pierwszego etapu badań jest etap drugi, którego celem jest operacjonalizacja kosztów transakcyjnych związanych z procesem wyceny. W tym celu przeprowadzono badanie kolejnych etapów procesu wyceny, do których należą:

§ gromadzenie informacji kosztowych i niefinansowych przez świadczeniodawcę zgodnie z wytycznymi przedstawionymi przez organ wyceniający;

§ weryfikacja, przetwarzanie i obróbka informacji otrzymanych od różnych świadczeniodawców w celu otrzymania ceny świadczeń - działania realizowane przez organ wyceniający.

Badanie przeprowadzono w Polsce, gdzie wycena jest prowadzona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Badanie etapu gromadzenia zostało przeprowadzone przy wykorzystaniu metody wywiadu i eksperymentu naukowego. Autorka samodzielnie dokonała procesu gromadzenia informacji w siedzibie jednego ze świadczeniodawców w odniesieniu do wybranej usługi zdrowotnej, dokonując pomiaru czasu każdej z realizowanych czynności i identyfikując czynniki wewnętrzne (na poziomie świadczeniodawcy) oraz zewnętrzne (z otoczenia instytucjonalnego), które miały wpływ na realizację procesu gromadzenia danych. Eksperyment naukowy uzupełniono wywiadem z personelem, będącym odpowiedzialnym za realizację tych zadań, w celu potwierdzenia, na ile wyniki otrzymane w drodze eksperymentu są wiarygodne. Badanie przeprowadzono w 2018 roku.

Badanie etapu przetwarzania danych kosztowych oraz ustalania ceny usług zdrowotnych zostało przeprowadzone na podstawie oficjalnych dokumentów opublikowanych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na stronie internetowej, i obejmowało metodykę procesu oraz materiały informacyjne. Analizę uzupełniono o dostępne dokumenty finansowe w celu określenia kosztów tego procesu.

Spis treści

 

WPROWADZENIE

 

ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH ODPOWIEDZIĄ NA ZAWODNOŚCI RYNKU W OCHRONIE ZDROWIA

1.1. Znaczenie ochrony zdrowia

1.2. Ochrona zdrowia jako dobro publiczne

1.3. Zawodności rynku w ochronie zdrowia

1.4. Interwencje państwa w ochronę zdrowia

1.5. Zarządzanie cenami usług zdrowotnych

 

INSTYTUCJONALNE UJĘCIE WYCENY USŁUG ZDROWOTNYCH

2.1. Rozwój pojęcia kosztów transakcyjnych

2.2. Rodzaje kosztów transakcyjnych

2.3. Koszty transakcyjne w ochronie zdrowia

2.4. Wycena świadczeń opieki zdrowotnej w ujęciu instytucjonalnym

 

MIEJSCE WYCENY W PROCESIE REFUNDACJI ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

3.1. Refundacja świadczeń opieki zdrowotnej

3.2. Podstawowe obiekty wyceny

 

REGULACJA WYCENY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH - DOŚWIADCZENIA MIĘDZYNARODOWE

4.1. Struktura podmiotowa procesu wyceny

4.2. Kalkulacja kosztów świadczeń zdrowotnych na potrzeby wyceny

4.3. Metodyka określania cen

 

IDENTYFIKACJA KOSZTÓW TRANSAKCYJNYCH W PROCESIE WYCENY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

5.1. Cechy transakcji wyceny świadczeń a poziom kosztów transakcyjnych

5.2. Cechy wpływające na koszty transakcyjne procesu wyceny - porównanie krajów

5.3. Znaczenie cech transakcji wyceny dla jej poprawności

5.4. Optymalizacja kosztów transakcyjnych procesu wyceny - wnioski empiryczne

 

ZARZĄDZANIE CENAMI WYBRANYCH USŁUG SZPITALNYCH W POLSCE A KOSZTY TRANSAKCYJNE - STUDIUM PRZYPADKU

6.1. Otoczenie instytucjonalne

6.2. Zawieranie kontraktów z dostawcami danych

6.3. Gromadzenie danych przez świadczeniodawcę

6.4. Weryfikacja zgromadzonych danych i ustalenie ceny

 

ZAKOŃCZENIE

 

Załącznik

Spis tabel

Spis rysunków

Bibliografia

Opinie

Twoja ocena:
Wydanie: I
Rok wydania: 2021
Wydawnictwo: Oficyna Wydawnicza
Liczba stron: 144
Oprawa: miękka
Format: B5

Specyfika usług zdrowotnych, będących przykładem usług powszechnych, wiąże się z występowaniem wielu cech (takich jak asymetria informacji, negatywna selekcja, selekcja ryzyka czy pokusa nadużycia), które prowadzą do niesprawności mechanizmu rynkowego i występowania efektów zewnętrznych czy monopolizacji [Nojszewska, 2011].

Cechy te są uniwersalne dla ochrony zdrowia właściwie we wszystkich systemach społeczno-ekonomicznych. Charakterystyka rynku usług zdrowotnych, przy jednoczesnym ich niezwykłym znaczeniu społecznym, nakłada konieczność aktywności państwa przy regulacji organizacji tego systemu.

Jeden z podstawowych obszarów, w których możliwa jest interwencja państwa, to zarządzanie cenami usług zdrowotnych, czyli podejmowanie działań w zakresie ustalania cen i ich aktualizacji. W praktyce proces ten polega na określeniu procedury ustalania cen i powołania instytucji odpowiedzialnej. Cena usługi zdrowotnej jest w takich warunkach ustalana odgórnie i obowiązuje we wszystkich transakcjach między płatnikiem publicznym a świadczeniodawcami, czyli wykonawcami usług.

Analiza doświadczeń międzynarodowych wskazuje, że w warunkach regulowanej wyceny ceny świadczeń są najczęściej kształtowane na podstawie informacji o kosztach ich realizacji, czyli poprzez zastosowanie metody „koszt plus". Dotychczasowe badania wykazały, że właściwą podstawą do ustalenia cen takich usług są informacje generowane w rachunku kosztów opartym na kalkulacji kosztów metodą doliczeniową, realizowaną przy podejściu bottom-up micro-costing, zgodnie z którym koszt każdego świadczenia jest ustalany na podstawie jego rzeczywistego przebiegu [West i in., 1996; Negrini i in., 2004; Wordsworth i in., 2005; Orliński, 2011; Kludacz, 2013].

Takie podejście stosowane jest co najmniej na etapie kalkulacji kosztów obiektów finalnych, czyli procesu ustalania kosztów poszczególnych usług zdrowotnych. W rezultacie wyliczany jest rzeczywisty koszt konkretnej ścieżki leczenia pacjenta (który co do zasady będzie różny w każdym przypadku, w zależności od przebiegu procesu diagnozowania i leczenia). Na etapie ustalania kosztów obiektów pośrednich dla uproszczenia bywa stosowana metoda top-down, polegająca na podziale kosztów przy zastosowaniu wybranego klucza podziałowego. Przykładowo, koszt określonej usługi laboratoryjnej w takim podejściu określany jest jako średni koszt ustalony przez podział kosztów laboratorium na wszystkie zrealizowane usługi [Raulinajtys-Grzybek, 2014].

Przedstawione powyżej tradycyjne podejście pomija problem związany z kosztami organizacji procesu wyceny, traktując je jako czynnik egzogeniczny. Rozszerzenie analizy o podejście instytucjonalne wiąże się z identyfikacją, z czego wynikają koszty transakcyjne procesu wyceny oraz jakie czynniki mają na nie wpływ. Każda wycena, która nie odbywa się w warunkach wolnorynkowych, wymaga powołania odpowiednich instytucji i, co się z tym wiąże, skutkuje różnym poziomem kosztów transakcyjnych - na przykład wynikających z liczby podmiotów zaangażowanych w wycenę oraz stopnia szczegółowości gromadzonych danych kosztowych, a także stopnia uregulowania rachunku kosztów, z którego czerpane są informacje do wyceny. W literaturze spotyka się próby powiązania wysokości kosztów transakcyjnych z rozwiązaniami instytucjonalnymi, choć ograniczają się one najczęściej do szczególnej sytuacji w opiece zdrowotnej, wiążąc temat kosztów transakcyjnych ściśle z opieką koordynowaną [np. Place i in., 1998; Mays i in., 2001; Wyke i in., 2003].

Zarządzanie ceną usług zdrowotnych w ujęciu regulowanym obejmuje również stworzenie otoczenia i powołanie interesariuszy zaangażowanych w ustalenie ceny. W związku z tym koszty ponoszone na te czynności powinny być traktowane jako koszty transakcyjne i nie mogą być pomijane w procesie decyzyjnym dotyczącym organizacji wyceny. Zgodnie z założeniami ekonomii klasycznej, cena powinna kształtować się w punkcie równowagi między krzywą popytu i podaży w warunkach pełnej informacji i racjonalności uczestników rynku. Scharakteryzowanie otoczenia i przebiegu transakcji wyceny pozwoli na identyfikację kosztów transakcyjnych występujących w procesie ustalania ceny usług zdrowotnych. Wiedza na temat poziomu kosztów transakcyjnych stanowi dalej punkt wyjścia do wskazania najistotniejszych czynników kształtujących te koszty i zarządzania nimi. Efektywny proces ustalenia ceny powinien prowadzić do poprawnych rezultatów, przy jednoczesnej minimalizacji kosztów ich osiągnięcia.

Teza główna prowadzonych badań empirycznych, których wyniki przedstawiono w dalszej części, brzmi: Sposób organizacji procesu wyceny usług zdrowotnych wpływa na poziom kosztów transakcyjnych z nim związanych. Podstawowymi pytaniami badawczymi, na podstawie których zaprojektowano badanie, były:

§ Jakie czynniki wpływają na poziom kosztów transakcyjnych?

§ Z czego wynikają koszty transakcyjne występujące w procesie wyceny?

§ Czym charakteryzują się systemy wyceny usług zdrowotnych występujące w różnych krajach?

§ W jaki sposób poziom kosztów transakcyjnych procesu wyceny jest skorelowany z poprawnością samej wyceny?

§ Jak wyglądają poszczególne etapy transakcji wyceny oraz jakie zasoby są w ich trakcie angażowane?

§ W jaki sposób cechy transakcji wpływają na poprawność procesu wyceny świadczeń zdrowotnych?

W rozdziale pierwszym dokonano charakterystyki ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem cech, które powodują występowanie zawodności rynku w tym obszarze, a także uzasadniają interwencje państwa. Przedstawiono również możliwe formy interwencji, w tym uregulowanie systemu wyceny usług. Zaprezentowane argumenty wskazu[1]ją celowość przeniesienia procesu zarządzania ceną powszechnych usług zdrowotnych na poziom centralny i ich regulacji.

W rozdziale drugim przedstawiono wycenę usług zdrowotnych w ujęciu instytucjonalnym. W tym celu zdefiniowano pojęcie kosztów transakcyjnych, dokonano ich klasyfikacji i scharakteryzowano koszty transakcyjne występujące w ramach różnych transakcji w ochronie zdrowia - w tym również w ramach transakcji wyceny.

Rozdział trzeci stanowi wprowadzenie do empirycznej części pracy. Dokonano w nim szczegółowej prezentacji zarządzania cenami usług zdrowotnych w kontekście całego procesu refundacji, czyli organizacji sposobu przepływu środków finansowych od płatnika do świadczeniodawców. Organizacja sposobu ustalania cen jest wynikiem tego, w jaki sposób funkcjonuje mechanizm refundacji oraz jakie są podstawowe obiekty będące przedmiotem transakcji między płatnikiem a świadczeniodawcami.

W rozdziale czwartym scharakteryzowano, jak zarządza się cenami usług zdrowotnych w siedemnastu wybranych krajach. Dokonano szczegółowej charakterystyki tego procesu i uwypuklono różnice występujące między analizowanymi krajami. W kolejnym rozdziale (piątym) uzupełniono wnioski o wymiar kosztów transakcyjnych. Dokonano porównania kosztów transakcyjnych występujących w transakcji ustalania i aktualizowania cen usług zdrowotnych w poszczególnych krajach, a także połączono wnioski w zakresie poziomu kosztów transakcyjnych z wnioskami na temat poprawności systemu ustalania cen - czyli otrzymywanych rezultatów tego procesu.

W rozdziale szóstym podjęto próbę operacjonalizacji kosztów transakcyjnych związanych z transakcją wyceny. Zastosowano w tym celu metodę studium przypadku i posłużono się przykładem wyceny wybranych usług szpitalnych w Polsce. Koszty transakcyjne przedstawiono z perspektywy mikroekonomicznej, uwzględniając koszty ponoszone zarówno przez wykonawcę usługi (szpital), jak i przez organ wyceniający. Badanie dotyczące identyfikacji kosztów transakcyjnych ma charakter jakościowy i składa się z dwóch podstawowych etapów:

§ pierwszy etap to scharakteryzowanie kosztów transakcyjnych występujących w procesie zarządzania cenami usług zdrowotnych w siedemnastu analizowanych krajach, w których realizowana jest wycena na podstawie informacji kosztowych;

§ drugi etap to egzemplifikacja kosztów transakcyjnych w jednym z krajów na pod[1]stawie wywiadu z przedstawicielami szpitala dostarczającego danych do wyceny, eksperymentu polegającego na przygotowaniu wybranych danych kosztowych dla potrzeb ustalenia ceny oraz na podstawie dokumentacji dotyczącej organizacji pracy podmiotu odpowiedzialnego za wycenę.

Pierwszy etap badania obejmował analizę dostępnej dokumentacji dotyczącej wyceny świadczeń opieki zdrowotnej. W wypadku sześciu krajów (Australii, Austrii, Anglii, Niemczech, Szwecji i Stanów Zjednoczonych) analiza obejmowała zarówno źródła pierwotne, jak i wtórne. W pozostałych przypadkach zastosowane zostały wyłącznie wtórne źródła danych. Ze względu na fakt, że wykorzystane raporty krajowe zostały przygotowane w ramach projektów badawczych prowadzonych przez uznane instytucje międzynarodowe (projekt HealthBasket kierowany był przez European Health Management Association, natomiast EuroDRG - przez European Observatory on Health Systems and Policies), poziom wiarygodności źródeł wtórnych wydaje się wystarczający na potrzeby niniejszej analizy.

Powiązanie informacji o czynnikach wpływających na poziom kosztów transakcyjnych  czynnikami, od których zależą dokładność i precyzja wyceny opartej na metodzie „koszt plus" (czyli najlepsze dopasowanie struktury cen do poziomu kosztów świadczeń), wymagało przeprowadzenia uzupełniającego badania, którego celem było uszeregowanie wskazanych w badaniu czynników pod względem ich istotności. W tym celu wykorzystano metodę badania ankietowego. Badanie przeprowadzono w 2015 roku, ponieważ był to moment faktycznej formalizacji procesu zarządzania cenami na szczeblu centralnym i przekazania odpowiedzialności za niego Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Ankietę przesłano do 300 podmiotów leczniczych działających w Polsce. Zwrotnie uzyskano 79 odpowiedzi, co oznacza wskaźnik odpowiedzi na poziomie 26%. Wskaźnik ten jest porównywalny ze wskaźnikiem osiągniętym przez Coles i Hesterly [1998] w badaniach nad kosztami transakcyjnymi w opiece zdrowotnej i znacznie przekracza wskaźniki odpowiedzi w badaniach prowadzonych w innych branżach [np. Lyons, 1994]. Ankieta zawierała dwanaście wskazanych czynników wpływających na proces kształtowania cen wraz z wyjaśnieniem, co oznacza konkretny czynnik. Respondenci zostali poproszeni o ocenę każdego czynnika w skali 1-7 względem pozostałych czynników w taki sposób, by ocenę 7 przyznano tym czynnikom, które wydają się najbardziej istotne na tle pozo[1]stałych czynników. Analogicznie, ocena 1 została przyznana tym czynnikom, które na tle pozostałych wydawały się najmniej istotne.

Uzupełnieniem pierwszego etapu badań jest etap drugi, którego celem jest operacjonalizacja kosztów transakcyjnych związanych z procesem wyceny. W tym celu przeprowadzono badanie kolejnych etapów procesu wyceny, do których należą:

§ gromadzenie informacji kosztowych i niefinansowych przez świadczeniodawcę zgodnie z wytycznymi przedstawionymi przez organ wyceniający;

§ weryfikacja, przetwarzanie i obróbka informacji otrzymanych od różnych świadczeniodawców w celu otrzymania ceny świadczeń - działania realizowane przez organ wyceniający.

Badanie przeprowadzono w Polsce, gdzie wycena jest prowadzona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Badanie etapu gromadzenia zostało przeprowadzone przy wykorzystaniu metody wywiadu i eksperymentu naukowego. Autorka samodzielnie dokonała procesu gromadzenia informacji w siedzibie jednego ze świadczeniodawców w odniesieniu do wybranej usługi zdrowotnej, dokonując pomiaru czasu każdej z realizowanych czynności i identyfikując czynniki wewnętrzne (na poziomie świadczeniodawcy) oraz zewnętrzne (z otoczenia instytucjonalnego), które miały wpływ na realizację procesu gromadzenia danych. Eksperyment naukowy uzupełniono wywiadem z personelem, będącym odpowiedzialnym za realizację tych zadań, w celu potwierdzenia, na ile wyniki otrzymane w drodze eksperymentu są wiarygodne. Badanie przeprowadzono w 2018 roku.

Badanie etapu przetwarzania danych kosztowych oraz ustalania ceny usług zdrowotnych zostało przeprowadzone na podstawie oficjalnych dokumentów opublikowanych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na stronie internetowej, i obejmowało metodykę procesu oraz materiały informacyjne. Analizę uzupełniono o dostępne dokumenty finansowe w celu określenia kosztów tego procesu.

 

WPROWADZENIE

 

ZARZĄDZANIE CENAMI POWSZECHNYCH USŁUG ZDROWOTNYCH ODPOWIEDZIĄ NA ZAWODNOŚCI RYNKU W OCHRONIE ZDROWIA

1.1. Znaczenie ochrony zdrowia

1.2. Ochrona zdrowia jako dobro publiczne

1.3. Zawodności rynku w ochronie zdrowia

1.4. Interwencje państwa w ochronę zdrowia

1.5. Zarządzanie cenami usług zdrowotnych

 

INSTYTUCJONALNE UJĘCIE WYCENY USŁUG ZDROWOTNYCH

2.1. Rozwój pojęcia kosztów transakcyjnych

2.2. Rodzaje kosztów transakcyjnych

2.3. Koszty transakcyjne w ochronie zdrowia

2.4. Wycena świadczeń opieki zdrowotnej w ujęciu instytucjonalnym

 

MIEJSCE WYCENY W PROCESIE REFUNDACJI ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

3.1. Refundacja świadczeń opieki zdrowotnej

3.2. Podstawowe obiekty wyceny

 

REGULACJA WYCENY ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH - DOŚWIADCZENIA MIĘDZYNARODOWE

4.1. Struktura podmiotowa procesu wyceny

4.2. Kalkulacja kosztów świadczeń zdrowotnych na potrzeby wyceny

4.3. Metodyka określania cen

 

IDENTYFIKACJA KOSZTÓW TRANSAKCYJNYCH W PROCESIE WYCENY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

5.1. Cechy transakcji wyceny świadczeń a poziom kosztów transakcyjnych

5.2. Cechy wpływające na koszty transakcyjne procesu wyceny - porównanie krajów

5.3. Znaczenie cech transakcji wyceny dla jej poprawności

5.4. Optymalizacja kosztów transakcyjnych procesu wyceny - wnioski empiryczne

 

ZARZĄDZANIE CENAMI WYBRANYCH USŁUG SZPITALNYCH W POLSCE A KOSZTY TRANSAKCYJNE - STUDIUM PRZYPADKU

6.1. Otoczenie instytucjonalne

6.2. Zawieranie kontraktów z dostawcami danych

6.3. Gromadzenie danych przez świadczeniodawcę

6.4. Weryfikacja zgromadzonych danych i ustalenie ceny

 

ZAKOŃCZENIE

 

Załącznik

Spis tabel

Spis rysunków

Bibliografia

Napisz swoją opinię
Twoja ocena:
Szybka wysyłka zamówień
Kup online i odbierz na uczelni
Bezpieczne płatności
pixel